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Formulaire Audi Lease assistance

Références Audi Lease
No de contrat*
Plaque*
Véhicule*
Références privées Conducteur
Nom*
Prénom*
Sexe*	Masculin Féminin
Titre*	M. Mme. Mlle.
Langue*	Français Néerlandais Anglais Allemand
Date de naissance*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rue + boîte*
Localité*
Code postal*
Pays*
Téléphone(*)
GSM(*)
Fax
E-mail*
Autres bénéficiaires de l'assistance (*)
Nom
Lien de parenté
Nom
Lien de parenté
Nom
Lien de parenté
Nom
Lien de parenté
Nom
Lien de parenté
(*) Les personnes pouvant bénéficier de l'assistance sont les personnes suivantes vivant à la même adresse: conjoint, concubin, enfants célibataires.
Références professionnelles conducteur
Nom de l'entreprise
Rue + boîte
Localité
Code postal
Pays
TVA
Téléphone
GSM
Fax
E-mail
	Envoyer
	*Champs obligatoires.
	(*)Le numéro de téléphone ou de GSM suffit.

La couverture médicale prend cours à partir du moment où D'Ieteren Lease Assistance est en possession de ce document.

Les données sont traitées par D'Ieteren Lease dans la mesure nécessaire à assurer la gestion du contrat, aux fins de toutes promotions commerciales et en vue de tout mode de financement
Le locataire reconnaît avoir été infomé per D'Ieteren Lease de la collecte de ses informations et de l'usage qui pourra en être fait. Il est informé à cet égard de ce qu'il peut, sur l'envoi d'une lettre recommandé à D'Ieteren Lease contenant une copie d'un document d'identité, et sans frais pour lui, dans les 45 jours de la réception de sa demande, avoir communication des données le concernant, rectifier les données qui seraient erronées et supprimer les données incomplètes ou non pertinentes. Des renseignements complémentaires peuvent être obtenus par le locataire auprès de la Commission de Protection de la Vie Privée, Boulevard de Waterloo 115 - 1000 Bruxelles. Le locataire est également informé de ce que ses défaillances de paiement seront enregistrées auprès de la Banque Nationale de Belgique.

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